※めちゃくちゃ長文です。予めご了承下さい。
当院ではマンジャロ®︎と同じ薬剤であるゼップバウンド®︎、あるいは同じくGLP-1作動薬であるウゴービ®︎を用いて肥満症治療を提供しています。当院では肥満症治療を開始した当初から適用外使用となるマンジャロ®︎は肥満症治療として提供しておりませんが、糖尿病患者さまへの治療としてマンジャロ®︎を提供しており、良好な血糖コントロール効果とともに著明な体重減少効果を日々体感しているところです。また、ゼップバウンド®︎はマンジャロ®︎と名称を別にして肥満症治療薬として認可を取得したものであり、成分も規格も全て同じ薬剤ですので、自然科学的、医学的にはゼップバウンド®︎を用いることもマンジャロ®︎を用いることも同じこととなります。しかしながら、厚生労働省に対し薬事承認を取得するにあたり、名称や効果効能を異にして申請したものであり、社会的には違う治療薬として扱うこととなります。そのため、同じ薬剤成分であっても混同して使用することは避けるべきです。なお、メーカーは国の定めた薬価に応じて商品を販売、納品しますので、薬価の設定が高ければその分市場に高く出荷することが可能です。マンジャロ®︎とゼップバウンド®︎では薬価が大きく異なり、自費診療であるならばゼップバウンド®︎で治療するよりもマンジャロ®︎で治療する方が経済的負担が小さくなるのは事実です。自費診療であっても、正しく使用する限りにおいては国の救済措置の対象となりますが、適用外使用時のトラブルに関しては救済措置の対象外となる可能性が生じます。一方で、現実問題として救済措置が必要なほどの副作用が生じるのかと言えば、糖尿病患者さまへのマンジャロ®︎の処方や肥満症患者さまへのウゴービ®︎あるいはゼップバウンド®︎の処方を通じて、その様な場面に遭遇することは皆無であり、仮に胃腸症状など副作用が出現した場合は以降の使用を中止するのが自然であり、患者さまが取り返しのつかない合併症を生じるまで使い続けると想定するのは非現実的です。
医師でもないインフルエンサーの方がマンジャロ®︎ダイエットを不特定多数の方に向けて推奨したことは道義的責任が発生しているでしょうし、何らかの法令に抵触している可能性もあります。法令違反については警察が捜査したら良いことですので、我々が何かを判断する必要はないと考えます。適用外使用については上述の通り、自然科学的にはゼップバウンド®︎は許されてマンジャロ®︎が許されないとする根拠がございませんので、クリニックと肥満症患者さまの合意や管理体制のもとでマンジャロ®が処方されるのであれば他者が口出しするものではないと考えます。そもそも、ゼップバウンド®︎にせよ適用を厳格に考えず、管理も行わず、金儲けのために売り付けるだけのクリニックや医師が存在するのであれば、その者らに問題があるのであって、マンジャロ®︎をはじめとするGLP-1作動薬によるダイエット方法そのものに何ら悪質性があるわけではありません。インフルエンサーによる無責任な宣伝や推奨に対し世間が嫌悪感を示したことを発端に騒動に発展していますが、報道は過剰であり、もはやGLP-1作動薬を正しく使用している患者さまへの心的負担さえ生じていると考えます。マンジャロ®︎をはじめとするGLP-1作動薬による体重減少は非生理的で不健康だ、健康被害が生じる、その様に逆に医師でもない方がネガティブに発信していますが、では糖尿病患者さまにおいてはマンジャロ®︎を使用して結果として体重減少を伴うことがほとんどですが、これらの糖尿病患者さまの体重減少は非生理的で健康被害が生じると、その様におっしゃるのでしょうか？それとも、糖尿病患者さまのマンジャロ®︎による体重減少は生理的な体重減少で、糖尿病を有しない肥満の方がマンジャロ®︎で体重減少となるのは非生理的だと、その様に医学的に根拠を持って区別することができるのでしょうか？マンジャロ®の販売を目的として購入する資格や販売する資格、あるいは処方する権限を持たない者が他者へ直接販売するのはもちろん違法でしょうし、金儲けのためだけに無秩序に処方するクリニックや医師も道義的あるいは倫理的に責任があると思います。また、糖尿病患者であると偽って保険診療でマンジャロ®︎を入手する、あるいは処方する偽の患者や医師がいるとしたら、それは健康保険の詐取、不正請求ですから厳しく処分されるべきだと思います。しかしながら、現在の報道や世間の風潮を見ると、法的な問題や医療行政としての問題とはかけ離れてしまい、GLP-1作動薬によるダイエットそのものが不正確に認識され、批判され過ぎていると感じます。これでは正しくマンジャロ®︎を使用している患者さままで傷ついてしまいます。インフルエンサーがマンジャロ®︎ダイエットを安易に広める行為はもちろん問題ですが、逆に医師でもなく正しい知識も有せず権限もない一般のインフルエンサーの方が、イメージとしてGLP-1作動薬によるダイエット効果を否定・批判して回るのは、正しく治療を受けている患者さまの心を傷つけ、その権利を侵害する行為であり厳に慎んで欲しいと願っています。ラクして痩せるとは何ごとか！と批判される傾向がありますが、それはマンジャロ®︎ダイエットに限ったことでしょうか？美容外科での脂肪吸引は出血や感染のリスクを多分に抱えており、合併症出現時には保険診療で手当することもゼロとは言えず、マンジャロ®︎ダイエットよりもはるかに非生理的でリスクを含んだ方法だと考えます。また、重度の肥満症の場合、胃を切除して食事摂取量を減少させることもあります。GLP-1作動薬による食欲減退、体重減少の効果を有効に活用して体重を減らすことが、脂肪吸引や胃切除と比べてことさらに危険視、あるいは蔑視される合理性はあるのでしょうか。肥満症の方がGLP-1作動薬を有効に活用し体重減少に成功したのであれば、肥満症のままであった場合と比較して肥満関連合併症の発症リスクも軽減できますし、その結果将来的に保険診療による生活習慣病の治療にかかったであろう保険負担も節約することができます。糖尿病と偽り保険診療としてマンジャロ®︎を入手しようとすることは許されませんが、そうでないのであれば、GLP-1作動薬を用いたダイエットに対し、他者が口出しする必要はありません。脂肪吸引なんてするな！胃切除なんてするもんじゃない！その様に見ず知らずの他人の治療方針に対して意見することが正義でしょうか？私はそれは間違った正義だと考えています。
薬剤の適用外使用の問題は以前から存在していますので、マンジャロ®︎に限ったことではありません。例えば、美容クリニックにおいて肩痩せで使用するボトックスビスタ®︎は厚生労働省の認可を受けていますが、効果効能として「65歳未満の成人における眉間又は目尻の表情皺」となっており、肩痩せの目的で使用すれば適用外使用となります。いくら厚生労働省が認可していると言えど、肩痩せ目的に使用した場合、合併症出現時に国の救済措置の対象外となる可能性はあります。しかしながら「ボトックスビスタ®︎は厚生労働省認可の安全な薬剤」として広く周知・使用されており、そのことに異を唱える方を拝見したことがありません。
別の例として、苦しい胃カメラの検査の時にウトウトと眠らせてもらえるプロポフォール（故マイケル・ジャクソンさんが使用して亡くなられた薬剤）ですが、これは胃カメラの鎮静としては適用外使用です。プロポフォールの効果効能は「全身麻酔の導入及び維持、集中治療における人工呼吸中の鎮静」となっており、胃カメラの鎮静で使用することは認められておりません。効果効能にないためクリニックは保険請求できませんので、混合診療として患者さまから実費を徴収するか、サービスの一環として無料で提供するかのどちらかとなります。胃カメラの苦痛を和らげるためのプロポフォール使用の妥当性は多くの医師が認めており、胃カメラの際の鎮静を効果効能に追加できるように働きかけているのが現状です。しかしながら、効果効能に追加されるまでは偶発的な事故が生じた際に適用外使用を理由に健康被害の救済の対象外となる可能性があるのは同じです。皆さんは胃カメラの時のプロポフォールが適用外使用だと知ったら鎮静を辞退されるでしょうか？適用外使用は許さないので、起きて苦しいまま検査を受けるのが当然だとおっしゃるのでしょうか？この様に、厚生労働省の認可した効果効能には記載されていないけれども、医学的には効果や利便性があり、自費診療として使用されている薬剤、あるいはその様な使用方法というのは多くあります。風邪の時に処方してもらう抗生剤も厳密に言えば適用外使用です。ウイルスによる風邪には抗生剤は不要であり、効果はありません。しかしながら、風邪＝抗生剤と考えている患者さまは多く、医師はその求めに応じて抗生剤処方が認められる保険病名をあてがい抗生剤を処方するのです。抗生剤が必要ないという正論を曲げずに説明する医師や場面もありますが、患者さまの意に添い、その場を丸く収めるために抗生剤の適用外使用を行うことは珍しいことではありません。この様に、皆さんの生活が少しでも便利に、少しでも円滑に進むよう、医療品の適用外使用は生活の中に浸透しているのです。全ての薬剤の全ての適用外使用を厳しく追及し断罪するのであれば理解できますが、マンジャロ®︎だけ騒ぎ立てることは大変に違和感があり、医学的な妥当性を感じません。
インフルエンサーはともかく、適切な診察や管理あるいは説明を行わず無責任に処方を行う医師の社会的責任は大きいと思いますが、マンジャロ®︎の適用外使用そのものをことさらに批判する傾向は残念でしかありません。マンジャロ®︎ダイエットよりもさらに危険性のある、あるいは非生理的なダイエット方法があるにも関わらず、マンジャロ®︎ダイエットが大きく批判されることにも違和感しかありません。合併症出現時に健康保険で診療すべきではないという意見はごもっともであり当院も同意見ですが、それは他の美容医療、自費診療全体に大きく言及しなければいけないことであり、マンジャロ®︎に限ったことではありません。また自費診療に限らず、過度な飲酒により意識障害や嘔吐を生じ救急車で搬送されるケースなどは、明らかに自己責任であるにも関わらず保険診療での治療となりますし、薬剤の過剰摂取によるオーバードーズやリストカットをはじめとする自傷行為に対し、保険診療で対応することが果たして正しいのか甚だ疑問な場面も数多くあります。マンジャロ®︎ダイエットでの副作用は全額自己負担で治療を受けるべきだという意見は正しいと思いますが、そうであるならば、マスメディアは現実にもっと多く発生している美容医療全般での合併症治療に目を向け、それらは全額自己負担であるべきだということを強く推進して頂きたいと思います。
ダイエット目的の適用外使用が多くなると糖病患者さまへのマンジャロ®の供給が不安定になるという視点は重要です。一時期は大変不安定な時期がありましたが、現在は適用外使用があったとしても糖尿病患者さまへ安定して供給できるだけの準備が整っているようです。世界的に見るとマンジャロ®︎は大変売れており、今となっては日本国内でダイエット目的の適用外使用があったとしても揺らがない程度に潤沢に生産されているのでしょう。たとえそうであっても、メーカーとしては適切な使用を呼びかけており、肥満症治療としてはマンジャロ®︎ではなくてゼップバウンド®︎を用いて欲しいとアナウンスを受けています。一方で、メーカーや卸業者は各クリニックが糖尿病患者さまへ正しく処方しているのか、ダイエット目的の適用外使用をしているのか、ホームページや標榜科、取引の様子からおおよそ判断できるのですから、正しく糖尿病患者さまへ処方しているクリニックに対して優先的に分配したら良いのであって、「メーカー側では適切な処方かどうか判断しかねる」という釈明はもはや怠慢、言い逃れにしか感じません。ダイエット目的のユーザーや、金儲けのために処方を乱発する医師も問題ですが、ダイエット目的とわかっていながら納品していたメーカーや卸業者も同罪ではないでしょうか。
さらに申し上げたいのは、メーカーと厚生労働省が同一の薬剤でありながら別の新薬として申請、承認したことが事態の混乱を招いているということです。医薬品には適用拡大、追加承認という概念があります。当院の診療で身近なものと言えば、うつ病の治療薬として創薬・承認されたトリプタノール®︎という薬剤に神経痛を緩和する効果があることが判明し、後に末梢神経障害性疼痛という効果効能が追加承認されました。その様な事例は珍しくありません。しかし、今回はマンジャロ®︎の効果効能に肥満症を追加するのではなく、ゼップバウンド®︎という新薬として承認を得たのです。その結果、薬価の下がってきたマンジャロ®︎と比較し新薬として高い薬価を得ることができたのです。販売メーカーや厚生労働省には考えがあるのでしょうし、私はそこを批判しませんが、ゼップバウンド®︎を用いるのは許されてマンジャロ®︎を用いたら批難される、その様ないびつな状況を生み出していることは確かだと思います。また、ゼップバウンド®︎の正当な使用方法としても運用面において医師の裁量の幅が大きく、仮にBMI27以上で使用を開始した患者さまが無事に痩せることができたとしても、BMIが27を下回った時点で終了する必要もなく、どこまでも理想の体重になるまで保険診療で継続することができます。また、ゼップバウンド®︎終了後に少しリバウンドして再開したい場合、BMIが再び27以上にならないと認められないという制限もなく、BMI25程度でも再開可能です。そうなると、BMI25程度で自費のマンジャロ®︎を使いたい方と、同じBMIで保険診療としてゼップバウンド®︎を使いたい方と、何か明確に医学的な差異はあるのでしょうか？人としての違いはあるのでしょうか？マンジャロ®︎に肥満症の効果効能が追加承認となったのであれば、糖尿病治療薬を使うのはおかしい！といった批判には当たらず、あとは処方する医師の倫理観や運用の問題に限局されたと思います。肥満症治療は始まったばかりで、これから薬剤も増えるでしょうし、ルールも分かりやすくなっていくことを期待しています。私が強く憤りを感じるのは、こういった背景も詳しくご存知ない方や、これらの薬剤に接したことも、肥満症の治療に向き合ったこともない方が、誤った正義感で一方的にネガティブなインフルエンスを行い、適切に治療を受けている患者さまの心を傷付けていることです。
当院は今後もウゴービ®︎、ゼップバウンド®︎を用いて適正に運用してまいりますが、医学的にはマンジャロ®︎とゼップバウンド®︎は全く同じ薬剤であり、ゼップバウンド®︎による肥満症治療が適正である限り、マンジャロ®︎を用いた肥満症治療もまた医学的には適正であると考えています。ゼップバウンド®︎であれ、マンジャロ®︎であれ、患者さまの身体状況を正しく評価し、正しく説明し、正しく経過を管理することが肝要であると考えています。適正に糖尿病治療としてマンジャロ®︎を、肥満症治療としてゼップバウンド®︎を使用している患者さまに対する直接的ではないにせよ差別とも受け止められかねない発言や誹謗中傷に繋がる言動は厳に慎んで頂きたいと考えています。
最後に、肥満症の診断基準を満たしている患者さまが、医師の面談や管理栄養士による栄養指導など適切な管理のもとにGLP-1作動薬によるダイエットを行うことは立派な権利であり、何も恥じることはありません。実情や正確な情報を知らない一部のネガティブなインフルエンサーのバッシングやマスメディアの過剰な報道を気にする必要はございません。当院では適切な運用を心掛けており、安心して治療に臨んで頂きたいと思います。
